放射诊疗机构基本情况调查表
阅读数：2023-06-29
放射诊疗机构基本情况调查表
医疗机构名称：
医疗机构等级：□级□等;□未定级
医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/□县□乡镇级□其他
单位组织机构代码（或社会信用代码）：______________________
放射诊疗开展情况：□放射诊断 □放射治疗 □核医学 □介入放射学
地址： 省 市 区（县）
医疗机构联系人：______________，联系电话：____________________
一、基本情况
在岗全部职工人数 □□人； 其中放射工作人员人数 □□人
二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数
1 X射线影像诊断
1.1 设备情况
X 射线摄影机
数字 X 射线摄影机（DR） □□台
计算机 X 射线摄影机(CR) □□台
屏片 X 射线摄影机 □□台
X 射线透视机
影像增强器透视机 □□台
平板探测器透视机 □□台
直接荧光屏透视机 □□台
乳腺 X 射线机
乳腺数字 X 射线摄影机（乳腺 DR） □□台
乳腺计算机 X 射线摄影机（乳腺 CR） □□台
乳腺屏片 X 射线摄影机 □□台
乳腺 CBCT □□台
牙科 X 射线机
口内牙科机 □□台
全景牙科机 □□台
牙科 CBCT 机 □□台
牙科四合一设备 □□台
计算机 X 射线断层扫描设备（CT） □□台
骨密度仪 □□台
其他设备□□台（主要包括： ）
注：
1、X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等，根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线摄影机（DR）和计算机X射线摄影机(CR)。
2、X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型，分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透视机。不包括用于介入诊疗的 C 形臂 X 射线机。
1.2 防护设备配备情况
辐射巡测仪□□台
1.3 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（）件
其他防护用品□□（主要包括： ）
1.4 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
2 *放射治疗
2.1 设备情况
钴-60机 | □□台 |
电子直线加速器 | □□台 |
X刀 | □□台 |
头部伽玛刀 | □□台 |
体部伽玛刀 | □□台 |
后装治疗机 | □□台 |
X射线治疗机 | □□台 |
螺旋断层治疗装置 | □□台 |
射波刀 | □□台 |
中子后装机 | □□台 |
质子加速器 | □□台 |
重粒子加速器 | □□台 |
电子回旋加速器 | □□台 |
其他设备□□台（主要包括： ） | |
2.2 防护设备配备情况
个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□□台
2.3 稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:是□；否□
配备放疗设备剂量测量的剂量仪数量 □□台
剂量扫描装置（二维或三维水箱）□□套
2.4 人员配置情况
专职医学物理人员□□□人
兼职医学物理人员□□□人
医学物理人员开展稳定性监测的周期:（）周
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
3 *核医学
3.1 设备情况
PET/CT（PET) □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
SPECT/CT(SPECT) □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
回旋加速器 □□台 （生产厂家： 型号： 安装时间： ）
伽玛照相机 □□台（生产厂家： 型号： 安装时间： ）
其他设备□□台（主要包括： ）
注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间用逗号分隔。安装时间精确到年。
3.2 防护设备配备情况
表面污染仪□□台
放射性活度计□□台
18F自动分装设备□□台（生产厂家： 型号： ）
131I自动分装设备□□台（生产厂家： 型号： ）
3.3 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，
其他（）件，包括（ ）
3.4 质控稳定性监测及设备情况
是否开展稳定性监测:是□；否□
质控模体包括：
监测项目包括：
3.5 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
4 介入放射学
4.1 设备数
用于介入诊疗的C型臂X射线机□□台
其他设备□□台（主要包括： ）
4.2 防护用品配备情况
铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件
铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件，
铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（）件
床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件
4.3 人员配置情况
放射工作人员人数□□□人，男性□□□人，女性□□□人
注：*为重点调查项目，填表人应核对相关资料后再填写
被调查单位：
填表人： 审核人：
手机： 审核人手机：
填报时间：
